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   farmacovigilancia

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Fecha reporte: 19/12/2025

    DATOS DE QUIEN COMUNICA

    ¿Es usted profesional sanitario?* (ej.: médico, farmacéutico, enfermero, otro)

     

    ¿Acepta ser contactado por algún integrante del departamento de farmacovigilancia?*

     

    DATOS DEL PACIENTE

    Sexo*

     

    DATOS DEL MEDICAMENTO

    ¿Continúa el tratamiento?



    1. Dosis: dosis que tomó el paciente
    2. Vía de administración: oral, rectal, vaginal, etc
    3. Lote: ver en el envase
    4. Caducidad: ver en el envase
    5. Inicio tratamiento: indicar día, mes y año. Si no lo recuerda, completar “¿Cuánto tiempo lleva tomando el medicamento?”
    6. Fin de tratamiento: indicar día, mes y año. Si no lo recuerda, completar “¿Cuánto tiempo lleva tomando el medicamento?”

     

    DATOS DE REACCIÓN ADVERSA

    ¿Se recuperó de su reacción?

    Además del medicamento sospechoso ¿Utiliza algún otro medicamento?

     

    Todos los datos proporcionados serán tratados según el Reglamento General de Protección de Datos de la UE. Para mayor información consulte nuestra Declaración de Privacidad en el ámbito de la Farmacovigilancia.

    SFI070225